Zawód lekarz – weryfikacja kompetencji dopiero przy łóżku pacjenta?

Medycyna zawsze kojarzona była z ciężkimi i wymagającymi studiami. W tej chwili dostać się na nią jest łatwiej niż kiedykolwiek. Jak wyglądają studia oraz pierwsze kroki w zawodzie i dlaczego pewien egzamin lekarski można porównać do tego na prawo jazdy? – Serwisowi Zdrowie opowiada Jakub Kosikowski, lekarz w trakcie specjalizacji z onkologii klinicznej w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, rzecznik prasowy Naczelnej Izby Lekarskiej.

Od kilku lat toczy się dyskusja na temat liczby lekarzy: ilu ich jest i czy faktycznie za mało? Naczelna Izba Lekarska (NIL) przeprowadziła analizę, co z niej wynika?

Sama liczba lekarzy nikomu nic nie mówi. Dlatego kraje przeliczają ją na 1 tys. pacjentów. GUS wyliczył, że w Polsce ten wskaźnik wynosi 3,5, co statystycznie oznacza, że na tysiąc mieszkańców przypada 3,5 lekarza. Średnia dla krajów, które najlepiej wypadają pod względem efektywności systemu ochrony zdrowia i zadowolenia pacjenta wynosi 3,7-3,8. Z raportu NIL wynika, że do tej średniej brakuje nam ok. 15 proc. W teorii to niewielka różnica.

W teorii tak, ale jak przekłada się to na praktykę? W Polsce w ostatnich latach wyrosły niczym grzyby po deszczu uczelnie kształcące młodą kadrę. Narosły od razu wokół nich kontrowersje. Prawda jest taka, że przeciętny wynik z matury wystarczy, by zacząć studia medyczne…

Tak naprawę w tej chwili każdy wynik z egzaminu maturalnego wystarczy, by dostać się na medycynę. W zeszłym roku po raz pierwszy miejsca na kierunku lekarskim nie zostały zapełnione, co oznacza, że nie było faktycznie żadnego progu przyjęcia. Naszym zdaniem to jest zagrożenie i to zagrożenie dla przyszłych studentów. To studia ciężkie, ale zawód jeszcze cięższy.

Nie uważam oczywiście, że matura jest dobrym wyznacznikiem tego, kto będzie dobrym lekarzem, ale raczej pokazuje, czy ktoś potrafi się uczyć. Jeśli ktoś ledwo zdaje maturę, to oznacza, że nie będzie raczej przyswajał wiedzy tak, jak osoba, która otrzymuje z niej np. 80-90 proc. Jeden egzamin na medycynie potrafi być objętościowo porównywalny do zakresu całej matury.

Medycyna jest trudnym kierunkiem. Ale co ważniejsze nawet od tego, to fakt, że w tym zawodzie decyduje się o ludzkim zdrowiu i życiu, i tej wiedzy trzeba posiąść wyjątkowo dużo. Stąd też rodzi się pytanie, czy osoba, która będzie całe studia ledwo utrzymywać się na powierzchni, potem szybko nie wypali się lub – co bardziej niebezpieczne – przez swoją niewiedzę nie popełni błędu, który może kosztować zdrowie lub życia pacjenta. Ryzyko jest spore, bo jeśli ktoś na maturze z chemii nie potrafi przeliczyć stężeń soli, to jak potem będzie np. przeliczał leki dziecku?

Warto w takim razie uświadomić sobie, że nie każdy jest w stanie posiąść wiedzę medyczną na takim poziomie, by nie stanowić zagrożenia dla pacjenta. Poza tym bycie lekarzem to coś więcej…

Podobnie jest w każdym zawodzie. Nie każdy z nas będzie dobrym malarzem, informatykiem, polonistą, kierowcą rajdowym. Są pewne predyspozycje, by wykonywać pracę w należyty sposób. I choć wydaje się, że każdy może w tej chwili skończyć medycynę w Polsce, to wcale nie oznacza, że będzie dobrym lekarzem i że ten zawód będzie mu sprawiał satysfakcję. A największa krzywda, jaką można sobie wyrządzić, to wybrać medycynę jedynie z powodu, że to intratny zawód. To prosta droga do szybkiego wypalenia. Poza tym w tym zawodzie ważne jest to, by lubić ludzi i pracę z nimi, bo to gra zespołowa.

A wracając do wyzwań studiowania, wielu studentów, ale też akademików wskazuje, że na studiach jest za dużo teorii a za mało praktyki. To prawda?

Zgadzam się z tym, że powinno być więcej praktyki, mniej teorii, ale część z niej jest niezbędna: anatomia, fizjologia, patomorfologia, histologia. A i one bywają przeładowane. Są jednak i takie, o których w ogóle powinno się zapomnieć. Może zabrzmi to kontrowersyjnie, ale np. połowa biochemii jest niepotrzebna, chociażby szczegółowa znajomość poszczególnych substratów; co i kiedy zmienia się w steryd; w jaki sposób powstają witaminy albo znajomość na pamięć cyklu Krebsa. Dodatkowo pojawiają się zbędne zagadnienia dotyczące np. wymiaru okien czy kątów oświetlenia. Nacisk powinno się kłaść np. bardziej na epidemiologię, bo w szpitalach z tym nie jest za dobrze. Wiele przedmiotów faktycznie można by okroić. Uczymy się zbyt dużo szczegółów.

Czy czasem obniżenie poprzeczki, jeśli chodzi o przyjęcia na medycynę nie kanibalizuje innych zawodów medycznych, które są równie potrzebne? Coraz mniej chętnych przez to na farmację …

Nie powinno być tak, że farmacja to studia pocieszenia, jak jeszcze do niedawna ją postrzegano. Niestety w Polsce z magistrów farmacji zrobiono osoby w okienku w aptece, a przecież studia farmaceutyczne są naprawdę trudne i wymagają wiele nauki. W tej chwili nie cieszą się tak wielką popularnością jak kiedyś, bo straciły na znaczeniu. Nie zarabia się w tym zawodzie tak, jak powinno. To bardziej medycyna przyciąga ze względów na warunki pracy, i co by nie mówić, to w zawodzie lekarza bardziej realne jest osiągnięcie wyższych zarobków.

Skoro na medycynie studentów przybywa, to czy za chwilę nie odbije się to czkawką i nie zaczniemy kształcić medyków na eksport?

Pewnie tak będzie. Pokazuje to przykład Grecji czy Hiszpanii, które mają nadmiar lekarzy, dlatego wielu wyjeżdża za pracą. Pewnie w Polsce za chwilę znowu ktoś wpadnie na pomysł, by odrabiać studia medyczne, ale trudno będzie to wcielić w życie, bo przecież wielu studentów obecnie kształci się za własne pieniądze na płatnych uczelniach. Dlatego warto przede wszystkich zadbać o dostateczną liczbę rezydentur, by ci, którzy kończą sześcioletnie studia, mieli szansę dostać się na specjalizacje. Kolejny warunek, by zatrzymywać młodych lekarzy w kraju, to poprawa warunków w NFZ, a to tylko kwestie finansowe…

Domyślam się, że chodzi między innymi o ten stos papierów i procedur, który przesłania pacjenta. By nie szukać daleko, ostatnio w czasie mojej wizyty u internisty, lekarz zmieniał toner w drukarce, a czas wizyty odmierzał zegar na ścianie…

Lekarz nie może siedzieć pół dnia i wypełniać papierów, klikać na klawiaturze. Musi być wystarczająco dużo pielęgniarek, asystentów, opiekunów medycznych. Lekarz powinien skupić się na tym, na czym się najlepiej zna – na leczeniu. To można prosto rozwiązać, bo godzina pracy osoby zatrudnionej np. do wsparcia administracyjnego lekarza kosztuje mniej niż godzina pracy lekarza. A prawda jest taka, że szpitale są zadłużone i dodatkowy koszt zatrudnienia takiej osoby traktuje się jak fanaberię. Nikt nie patrzy długofalowo, że oddział byłby wydajniejszy, gdyby zatrudniono sekretarkę lub asystenta.

Na szczęście są już pierwsze placówki, które to zrobiły, i co się okazuje? Że po odjęciu kosztów ich zatrudnienia szpitale wyrabiają większy kontrakt, nie zatrudniając wcale większej liczby lekarzy. W końcu lekarz ma czas dla pacjenta. W Szwajcarii na przykład stworzono funkcję podlekarza, którą pełnią studenci medycyny. Pracują za pieniądze, a pracę tę zalicza się jako praktykę. Gdy byłem na piątym roku medycyny, wykonywałem niektóre czynności lekarskie, np. zaznaczałem odpowiednie kolano do operacji, by starsi koledzy nie pomylili się na bloku operacyjnym. Takie praktyki powinny być płatne.

Rzeczywistość jest jednak taka, że często na praktykach studenci po prostu podpierają ściany, zamiast wspierać doświadczonych lekarzy. Każdy student medycyny mógłby w ciągu każdego roku akademickiego mieć miesiąc płatnych praktyk zamiast bezpłatnych w wakacje. By zebrał od pacjenta wywiad, sprawdził, jakie leki zażywa, zbadał.

Skoro to takie proste rozwiązanie, to dlaczego wciąż go nie ma?

Odpowiedź jest prosta. Zmiany w ochronie zdrowia nie wykraczają poza jedną kadencję i to niezależnie od tego, kto rządzi. Trudno dogadać się ponad podziałami. Te zmiany wymagają czasu i pieniędzy.

A co zrobić wycenami świadczeń, które powiększają tylko przepaść między specjalizacjami? Jak rozwiązań ten problem?

Ta wycena jest faktycznie bardzo nierówna. Są specjalizacje, w których można zarobić spore pieniądze nawet na NFZ, i takie, gdzie to się nie spina. Nie może być tak, że na przykład na kardiologii się zarabia, a na internie traci, bo tak to w tej chwili wygląda. Pacjent nie wybiera rodzaju choroby. Po prostu choruje bez względu na to, czy są dostępni specjaliści, czy nie.

Wracając jeszcze do samego kształcenia lekarzy. Poprzeczka jest wysoko zawieszona, choć Lekarski Egzamin Końcowy, który wieńczy sześcioletnie studia i daje prawo wykonywania zawodu, nie wydaje się tak bardzo skomplikowany jak kiedyś. Złośliwi przyrównują go do testu na prawo jazdy. To 2 tys. powtarzających się pytań i tych samych odpowiedzi. Czy LEK spełnia swoją funkcję?

W tej chwili nie spełnia. Chodziło o to, że były minister zdrowia Łukasz Szumowski chciał zmienić Państwowy Egzamin Specjalizacyjny (PES), bo przestał być sitem ograniczającym dostęp lekarzy do specjalizacji. To miała być reforma. Byliśmy umówieni, że PES będzie składał się z części bazowej, czyli nawet do 20 tys. pytań wcześniej znanych oraz pytań o przypadki. Tymczasem wprowadzono taką bazę liczącą 2 tys. pytań do Lekarskiego Egzaminu Końcowego. To wypaczenie sensu tego egzaminu. To w założeniu powinien być egzamin, który sprawdza, czy osoba kończąca studia ma wiedzę i jest gotowa wejść do zawodu.

W międzyczasie między LEK a specjalizacją jest staż podyplomowy, który trwa średnio 13 miesięcy. Czy coś tutaj warto byłoby zmienić?

Staż to po prostu praca po studiach na oddziałach, ale pod okiem opiekuna. Otrzymuje się 95 proc. średniej krajowej pensji. Staż jest tym momentem, gdy możemy jeszcze zapytać naszego opiekuna o pewne zawodowe kwestie, bo potem w czasie specjalizacji każdy pochłonięty jest swoimi obowiązkami. Nie ma na nic czasu i rezydent często pozostaje sam ze swoimi wątpliwościami.

Kolejny etap zdobywania szlifów w zawodzie to właśnie rezydentura, która trwa nawet 6 lat, ale niekoniecznie na wymarzonej specjalizacji, bo miejsc nie zawsze jest tyle, co kandydatów. Na niektóre bardzo trudno jest się dostać.

Kiedyś było tak, że niewielu młodych lekarzy chciało być lekarzami rodzinnymi. To była taka „specjalizacja pocieszenia”. To się bardzo zmieniło. Obecnie to jedna z najbardziej elitarnych specjalizacji, na którą idą studenci z najlepszymi wynikami z LEK. Z czego ta popularność wynika? Młode osoby bardziej cenią równowagę między pracą a życiem osobisty. Wolą pracę np. w godzinach 8.00-16.00, od poniedziałku do piątku, bez świąt i dyżurów. Poza tym tutaj pojawiły się pieniądze i szansa na zarobki większe niż w szpitalach.

Ta specjalizacja stała się bardziej popularna niż kardiologia. To jedna z tych najbardziej obleganych priorytetowych specjalizacji obok anestezjologii, psychiatrii. Na drugim końcu są: geriatria, onkologia, patomorfologia, radioterapia. To trudne dziedziny, ciężka praca na oddziale, zarobki są niższe i nawet różnica tysiąca złoty na rezydenturze nie skłania do tego, by do końca życia być specjalistą w tych dziedzinach.

Zarobki rezydenta zależą od specjalizacji i wahają się między 8-10 tys. zł brutto. To jest ustawowo regulowane. Pensję opłaca Ministerstwo Zdrowia, więc jest to tani pracownik dla placówki, która jedynie dopłaca do jego zatrudnienia, jeśli każe mu dyżurować w nocy lub święta.

A dlaczego trudno jest zrobić drugą specjalizację?

Gdy lekarz chce zrobić drugą specjalizację, na przykład oprócz onkologii jeszcze radioterapię, to już za tę drugą musi płacić szpital. Przy świadomości tego, jakie są długi tych placówek, jasne chyba staje się to, dlaczego tego nie robią.

Czy można z tej sytuacji jakoś wybrnąć?

Na przykład druga specjalizacja powinna przysługiwać dla deficytowych specjalizacji, np. gdy ktoś chce uzupełnić psychiatrię – psychiatrią dziecięcą, lub internę – geriatrią lub onkologią, albo chirurgię – patomorfologią. Jeżeli uważamy, że jakichś specjalistów potrzebujemy więcej, to powinna być możliwość robienia drugiej specjalizacji.

Podobno wielu młodych medyków traktuje specjalizację w mniejszych miastach jako zesłanie. Czy tak faktycznie jest?

To zależy, jak na to patrzymy. Posłużyć mogę się własnym przykładem. Robiąc specjalizację z onkologii klinicznej miałem taki program specjalizacji, że trzy lata spędzałem zupełnie poza swoim szpitalem onkologicznym, odbywając staże z interny. Musiałem odwiedzić oddziały: kardiologii, pulmonologii, reumatologii, chorób zakaźnych, neurologii, anestezjologii i wiele innych. Wybrałem sobie te oddziały specjalnie w mniejszej powiatowej placówce. Dojeżdżałem codziennie kilkadziesiąt kilometrów. Efekt był taki, że nauczyłem się dużo więcej niż w szpitalu wojewódzkim, gdzie rezydentów jest znacznie więcej. Miałem swoich pacjentów. Normalnie dyżurowałem w nocy, bo tych lekarzy w powiecie jest mniej.

Ale przydałyby się jakieś realne zachęty, by rezydenci chcieli odbywać specjalizację w coraz bardziej pustoszejących powiatowych szpitalach, gdzie brakuje rąk do pracy.

Ministerstwo w kilku specjalizacjach wprowadziło obowiązek odbycia sześciu miesięcy rezydentury w powiecie, ale już nasz postulat, by dopłacać kilometrówkę lub dodatek mieszkaniowy, nie doczekał się wprowadzenia w życie. W innych zawodach, gdy wysyła się pracownika w delegacje, to opłaca mu się podróż czy nocleg. Taka praca poza miejscem zamieszkania powinna być premiowana, by lekarz nie był na tym stratny i mógł pogodzić to z życiem rodzinnym. Rezydentura to stabilny okres zatrudnienia i sprzyja polityce rodzinnej. Trzeba przyznać, że poza tym ministerstwo o młodych rodziców-rezydentów dba.

A Państwowy Egzamin Specjalizacyjny, którego w wielu krajów nie ma – czy powinien być? Może specjalizacja powinna zależeć od oceny opiekuna i tego, czy rezydent wyrobił to, co miał wyrobić? W Polsce mamy jeszcze ten trudny egzamin na koniec. Czy jest to potrzebne?

Tutaj nie ma jednoznacznej odpowiedzi. W krajach, gdzie opiekun decyduje o zaliczeniu specjalizacji, mają po prostu bardziej jakościowe szkolenie specjalizacyjne. U nas to pułapka, bo z powodów braków kadrowych w szpitalach tę specjalizację się utrudnia: nie pojedziesz na kurs, bo nie ma kto pracować na miejscu; nie pójdziesz gdzie indziej na dyżur, bo nie ma u nas obsady. Wiele zalicza się na papierze, choć nie zostało faktycznie zrobione. Wielu rezydentów spędza całą specjalizację na jednym oddziale, bo brakuje personelu. Wiele procedur na specjalizacji jest fikcyjnych, np. porodów w karetkach jest mniej w całej Polsce niż rezydenci medycyny ratunkowej muszą wyrobić w trakcie specjalizacji. Czyli zatwierdza się fikcję i wszyscy o tym wiedzą. Nikt tego nie zmienia. Są też w programie rzeczy, których się nie robi, bo nie ma na przykład tylu operacji, a nadal nie wykreśla się ich z programu specjalizacyjnego. To wszystko jest do uporządkowania.

Gdyby kształcenie specjalizacyjne było na wysokim poziomie, to egzamin PES nie byłby potrzebny. Problem jest taki, że te egzaminy są nierówne – niektóre zdaje 50 proc. przystępujących, inne prawie wszyscy. To zależy od konsultanta krajowego i tego, na czym się skupia. Ten egzamin powinien odsiewać tak naprawdę z zawodu tylko czarne owce, a nie być przeszkodą dla ludzi, którzy uczciwie kilka lat pracowali i muszą po kilka razy do niego podchodzić. Problem jest taki, czy te 13 lat upływające od początku podjęcia studiów medycznych do egzaminu PES to dobry moment, by pokazać komuś, że nie nadaje się do zawodu lekarza. Taka selekcja powinna odbywać się na studiach, a najpóźniej na samym początku specjalizacji, gdy na przykład jakieś kompetentne gremium powie: kolego, chcesz być chirurgiem, ale masz dwie lewe ręce, unieszczęśliwisz siebie i pacjentów, idź na inną specjalizację.

Czy zgadza się z pan z tezą, że weryfikacja kompetencji lekarza odbywa się przy łóżku pacjenta?

Tak jest, ale system jest tak skonstruowany, że nie pozwala pacjentowi o tym wiedzieć. Jeśli padnie on ofiarą błędu, to powinien mieć prawo do szybkiego odszkodowania, a nie 10 lat spędzać w sądzie. Tutaj czekamy na ministra sprawiedliwości Adama Bodnara i ministrę zdrowia Izabelę Leszczynę, by wywiązali się z obietnicy wprowadzenia systemu odszkodowań na wzór skandynawski, czyli opartej o klauzulę wyższego dobra. Chodzi tutaj o to, że szpital dostaje raport od niezależnej instytucji dotyczący zdarzenia, a w nim wskazówki co zrobić, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego typu błędu w przyszłości. Pacjent otrzymuje natychmiast odszkodowanie, pod warunkiem jednak, że błąd nie nastąpił z powodu rażącego naruszenia prawa przez lekarza, czyli na przykład pod wpływem alkoholu. Wtedy lekarz odpowiada karnie.

Rozmawiała Klaudia Torchała, zdrowie.pap.pl

Fot. PAP/P. Werewka