– Leczenie depresji to doświadczanie nieświadomych uczuć. Niekiedy jest potrzebna bardzo skrupulatna, spokojna i cierpliwa praca z opanowaniem lęku, żeby móc wreszcie uchylić drzwi i wpuścić uczucia. Można je uleczyć zmieniając sposób funkcjonowania pacjenta wynikający np. z niezdrowego stylu przywiązania – mówi Justyna Pronobis-Szczylik, psycholog kliniczny, psychoterapeuta psychodynamiczny ISTDP.
Przychodzi do pani pacjent z podejrzeniem depresji i…?
Zaczynam od pytania, co go sprowadza i jaki jest problem, w którym potrzebuje mojej pomocy. Słucham, przyglądam się, patrzę również na reakcje na poziomie ciała. W rozumieniu pacjenta pomaga mi podejście psychodynamiczne, ISTDP, według którego przyczyną depresji są tłumione uczucia przykryte lękiem i obronami. Te jeśli są niewyrażone i nieprzeżyte, są przekierowywane przeciwko sobie. Zarówno uczucia, lęk jak i obrony w postaci ataku na siebie, są nieświadome. Osoba nie dostrzega, że atakuje siebie i robi to nieumyślnie. Natomiast obrony powodują skutek odwrotny od zamierzonego – powodują problemy, np. objawy depresyjnie. To właśnie one motywują pacjenta do poszukiwania pomocy. Przychodzi więc do terapeuty lub psychiatry, który ordynuje psychofarmakologiczną terapię, konieczną w depresji. Badania potwierdzają, że w depresji najlepiej działa połączenie psychoterapii z leczeniem farmakologicznym.
Tak więc w podejściu psychodynamicznym chodzi o ułatwienie doświadczenia nieświadomych, złożonych uczuć wobec znaczących osób, ale tym razem z dobrym zakończeniem. Człowiek, aby przetrwać, musi wystrzegać się utraty związku. Dlatego każde uczucie, które zagraża naszemu pierwotnemu związkowi, podważa przetrwanie i wzbudza lęk. Drugą sprawą jest opanowanie lęku i ułatwienia doświadczenia złożonych uczuć wobec znaczących osób w teraźniejszości i przeszłości, w tym w stosunku do terapeuty.
Co pani robi, żeby pomóc pacjentowi?
Choroba jest przeżywana przez chorego jako doświadczenie szeregu utrat, to nie tylko utrata zdrowia, ale też przypomnienie o innych doświadczeniach utraty z przeszłości, o traumach, pozornie zapomnianych urazach, byciu zranionym przez kogoś bliskiego. Jednak na początku terapii nie czas na to. W przypadku depresji, ważne jest, aby najpierw pomóc pacjentowi radzić sobie z nieświadomym lękiem, tak, aby nauczył się regulować go w zdrowy sposób, zauważać nawyk kierowania złości przeciwko sobie. To wymaga stopniowej pracy, krok po kroku.
Tak więc, odpowiadając na pani pytanie: pomagam pacjentowi poradzić sobie z lękiem i przeżyć stłumione uczucia, które są powodem jego cierpienia. Pacjent nie wie, że te tłumione uczucia przykrywa lęk, czasem wszechogarniający, masywny. Może być zdezorientowany, ponieważ nie uświadamia sobie ani tych uczuć, ani lęku, ani swoich reakcji obronnych. To powoduje ból i cierpienie, czyli objawy depresji.
Jak pracuje się z tymi tłumionymi, nieuświadomymi uczuciami, obronami?
Najogólniej mówiąc – krok po kroku. Obserwuję uważnie ciało pacjenta, ponieważ lęk manifestuje się na poziomie ciała, w postaci rozładowania ścieżką biofizjologiczną. Staram się nauczyć pacjenta rozpoznawać nieświadome uczucia, impulsy, lęk i obrony, które stosuje nawykowo. Z czasem jest w stanie dostrzec ich szkodliwy wpływ na siebie. Uczę, jak to wszystko zauważać, jak sobie z tym radzić, czyli świadomie wybierać funkcjonalne sposoby radzenia sobie z problemami, zamiast stosować dawne, dysfunkcjonalne mechanizmy obronne niszczące jego życie.
Jakie to są mechanizmy?
Wyuczone w przeszłości i działające automatycznie, nawykowo. Używamy ich szczególnie w sytuacji zagrożenia. Nawet wtedy, kiedy już w dorosłym życiu nauczyliśmy się, że np. krzyczenie na szefa nie popłaca, w momencie zagrożenia reagujemy lękiem i zdarza się, że krzyczymy. Te niezdrowe nawyki mogą pochodzić z niezdrowego stylu przywiązania, z braku doświadczenie bezpiecznej więzi.
W każdym z nas istnieje biologicznie wdrukowany styl przywiązania, stanowiący instynktowne komponenty naszego zachowania. Mamy cztery style przywiązania: jeden bezpieczny oraz trzy niezdrowe: lękowo-unikający, lękowo ambiwalentny i zdezorganizowany.
Wiele osób zgłaszających się na psychoterapię, nie miało w przeszłości na tyle konstruktywnych rodziców/opiekunów, by uczyli dziecko, że uczucia i zwracanie uwagi na przejawy lęku są ważne. Widząc swoje dziecko w lęku, nie mówili „kochanie widzę, że się boisz, chodź, usiądź mi na kolanach i powiedz, czego się boisz.” Wielu nie miało doświadczenia bezpiecznej więzi.
Czego NIE mówić osobie cierpiącej na depresję
Z tego, co pani mówi wynika, że w gabinecie terapeuty możliwe jest rzeczywiste doświadczenie tych uczuć?
Tak, jest możliwe, ale tym razem z dobrym zakończeniem. Psychoanalitycy mówią, że ponowne przeżycie starego, nierozstrzygniętego konfliktu, ale z nowym zakończeniem, to sekret trwałego efektu terapeutycznego.
Używam określenia „z dobrym zakończeniem”, bo wcześniej te uczucia budziły lęk. Tak duży, że dziecko nauczyło się, że lepiej byłoby ich nie czuć. To pozwalało zachować więź. Ale teraz, jeśli jako dorosły blokuje przepływ uczuć, sprawia, że ma problemy, szczególnie w relacjach. Leczenie problemu to rzeczywiste doświadczenie tych uczuć. Niekiedy jest potrzebna bardzo skrupulatna, spokojna i cierpliwa praca z lękiem, żeby móc wreszcie uchylić drzwi i wpuścić uczucia, choćby przez małą szparę.
Tak więc za pomocą terapii można problem nieuświadomionych uczuć uleczyć i zmienić sposób funkcjonowania pacjenta wynikający z niezdrowego stylu przywiązania. Terapeuta ma ułatwić ten leczący proces.
Chory na depresję dokonuje na siebie ataków – złość i wściekłość przekierowuje na siebie, w wyniku czego czuje się coraz gorzej. Jego układ odpornościowy obniża swoje funkcjonowanie. Pacjent jest „karany” przez ataki autoagresywnych mechanizmów obronnych. Chyba więc ważne, aby osobie zmagającej się z depresją, uświadomić, na kogo tak naprawdę złości się, kierując złość na siebie?
Uświadomić – to brzmi logicznie. Chcielibyśmy, żeby wgląd, tłumaczenie, racjonalne uzasadnienie, sprawiało uleczenie pacjenta. Ale tak się nie dzieje, ponieważ wgląd jest wynikiem, a nie przyczyną zmian. Dopiero pod wpływem terapii pacjent powoli zaczyna rozumieć, w jaki sposób rani siebie. To rzeczywiste doświadczenie nowego rozwiązania w kontakcie z terapeutą lub w sytuacjach życiowych daje pacjentowi przekonanie, że nowe rozwiązanie jest możliwe.
A co się dzieje z ciałem pod wpływem lęku i przejawów złości?
Gdy zauważam przejawy lęku w ciele pytam pacjenta, czy on też je widzi. Czasem poziom uczuć pacjenta przekracza jego próg tolerancji lęku. Wtedy robimy pół kroku do tyłu, zwalniamy tempo. Przechodzimy do omówienia, co się stało się, żeby za każdym razem, kiedy coś takiego wydarza się – a wydarza się wiele razy w czasie sesji – dbać, aby praca odbywała się w obszarze tolerancji i komfortu pacjenta. Należy pracować dalej, jednak, szanując jego sposób i tempo przeżywania.
Czy złość, choćby była zagrożeniem dla chorego, przejawia się na przykład w taki sposób: „na złość mamusi odmrożę sobie uszy”?
To jeden ze stosowanych mechanizmów obronnych. Czasem wolimy karać siebie, szkodzić sobie, niż uświadomić, że jestem wściekły na mamę choć jednocześnie, przecież ją kocham. Dobrze byłoby zamiast odmrażania uszu, uświadomić sobie, jak bardzo się na nią wściekam, co czuję na poziomie fizycznym w ciele w związku z tą wściekłością.
To trudne…
Bardzo. Pacjent nie mówi wtedy, że to jest za trudne, żeby można było o tym porozmawiać, tylko reaguje wzrostem lęku. Albo komunikuje się w dysfunkcjonalny sposób.
Pracuje pani z pacjentami onkologicznymi, pewnie często są to ludzie starsi.
Zdziwiłaby się pani. Moja ostatnia pacjentka z zaawansowanym rakiem o wysokiej złośliwości ma 28 lat. Przychodzą do mnie osoby młode, ale na szczęście trochę starszych też. Już na pierwszej sesji mówią: w życiu nie patrzyłam/-em na to w taki sposób. Nie widzą połączenia między tym, że choć lęk zalewa ich od stóp do głów, to jednocześnie ignorują go, starają się nie zauważać. Nie widzą tego, że ignorowanie, to nie jest miłe traktowanie siebie.
Depresja seniora: niedostrzegane cierpienie
Co pani obserwuje u pacjenta ogarniętego lękiem?
Lęk może się przejawiać na poziomie somatomotorycznym, np. w mięśniach poprzecznie prążkowanych. Widzę wtedy, że pacjent porusza stopami albo dłońmi lub kciukiem. To w miarę bezpieczny sposób rozładowywania lęku.
W psychodiagnozie lęku w staram się odczytać biofizjologiczną drogę rozładowania poprzez autonomiczny system nerwowy. To ewolucyjna adaptacja systemu strachu u zwierząt opisana w badaniach Pankseppa. W ISTDP koncentrujemy się na fizycznych przejawach lęku w ciele. Ważne jest określenie, czy osoba ma w zwyczaju monitorowanie fizycznych objawów swojego lęku oraz to, czy lęk regulowany jest w zdrowy czy niezdrowy sposób. Drugi rodzaj rozładowywania lęku odbywa się na poziomie mięśni gładkich sterowanych przez przywspółczulny układ nerwowy. Wtedy narządy wewnętrzne sygnalizują, że coś jest nie tak – osoba może odczuwać nudności albo ból brzucha. Tego, oczywiście w trakcie sesji chcemy uniknąć. Trzeci sposób rozładowywania lęku można zobaczyć w postaci zakłóceń percepcyjno – poznawczych. Pacjent mówi: „nie mogę skojarzyć, o co pani pyta” albo: „jestem taki skołowany, że zgubiłem wątek”. Pytam wtedy o inne zakłócenia: czy widzi zamazany obraz, czy słyszy dzwonienie w uszach, czy widzi mnie niewyraźnie? Jeśli tak, przerywamy, robię podsumowanie. I lęk normalizuje się. Pracę możemy podjąć znowu dopiero wtedy, gdy osoba nie cierpi z powodu zbyt wysokiego lęku.
A czy napady paniki w depresji są częste?
Owszem, pacjent może cierpieć z powodu napadów paniki, jeśli zachowania autoagresywne są silne, np. jeśli ma zwyczaj straszenia siebie: „życie nie ma sensu, najlepiej jakbym skończył ze sobą”. Efektem agresywnych, atakujących myśli pod swoim adresem jest ich eskalacja: „jesteś zerem; życie ci nie wyszło; jesteś beznadziejny.” Nie jest to serdeczny, oparty na szacunku sposób traktowania siebie. To działa samoniszcząco. Ale podchodzenie do siebie z czułością nie jest łatwe dla osób, które nawykowo są dla siebie surowymi krytykami. Takie osoby obwiniają się, atakują, nieświadomie traktując siebie okrutnie. Jeśli pacjent powtarza przeciwko sobie tak silnie nienawistne komunikaty, w efekcie poziom jego lęku rośnie, nastrój jeszcze bardziej obniża się i osoba cierpi ból nie do zniesienia. Może wtedy dojść do paniki, do niszczących działań, nawet do zagrożenia życia. Dlatego leczenie psychofarmakologiczne w depresji jest konieczne. Nie można czekać, aż „samo przejdzie”.
Czyli kolejnym etapem pracy terapeutycznej jest przejście do zdrowego regulowania poziomu lęku?
Do regulowania wysokiego lęku przystępujemy od razu, jak tylko pojawi się. Nie chcemy przedłużać cierpienia pacjenta. Czyli już od pierwszej sesji cały nieświadomy lęk chcemy zauważać, po to abyśmy mogli normować sposób jego przeżywania. Ogólnie mówiąc, celem terapii jest zastąpienie objawów zachowaniami adaptacyjnymi, np. atakowanie siebie – współczuciem dla siebie. Wtedy depresja może być zastąpiona poczuciem spokoju, równowagi i zadowolenia, a sabotowanie samego siebie – troską i dbaniem o siebie.
Pacjent uczy się, jak ma sobie radzić z dotychczas nieświadomymi uczuciami, uczy się monitorowania lęku i restrukturyzowania go w zdrowy sposób. Aby to się stało, musi sobie odpowiedzieć też na pytanie, czy chce nauczyć się rozpoznawać swoje obrony i wysoką cenę, jaką płaci w życiu za ich stosowanie. Chodzi o to, żeby zobaczył, że dysfunkcjonalne zachowania szkodzą mu, a nie tak jak przypuszcza – pomagają.
Czasem, kiedy na pierwszej sesji pytam, jakiej pomocy ode mnie oczekuje pacjent odpowiada: „ja nie wiem, lekarz mnie tu przysłał, mam diagnozę depresji.” Wtedy widzę, że w nieświadomy sposób deleguje mnie i lekarza, do przejęcia odpowiedzialności za leczenie. Dopóki myśli: niech oni tam robią ze mną, co potrzeba, ja sobie poczekam, dopóty proces terapeutyczny nie będzie działał. Potrzebne jest zaangażowanie nas obojga. Mówię wtedy: wiemy, czego chce lekarz, a czego pan chce?
Depresja może się pojawić nawet u małego dziecka
W takim razie, jak radzić sobie z lękiem?
Pytam pacjenta, czy chciałby wyzwolić się z tego, żeby nie lęk tak bardzo go nie terroryzował, a następnie czy możemy przyjrzeć się uczuciom pod tym lękiem, żeby nie musiał tak cierpieć. I wtedy często napotykam na opór, słyszę : „Mam 60 lat, w żadnych uczuciach nie będę grzebał”.
Oczywiście, pacjent ma prawo wyboru i może tak zdecydować. Jednak nie będzie miał świadomości i nie rozpozna, że np. teraz, gdy działa lęk, właśnie spłyca oddech, a teraz zwilża językiem zeschnięte wargi, albo chrząka, bo zaschło mu w gardle, sięga po wodę czy też czuje parcie na pęcherz. Jeśli nauczy się rozpoznawać objawy lęku w ciele, nauczy się go regulować w zdrowy dla siebie sposób.
A jakiś najbardziej uniwersalny sposób radzenia sobie z lękiem?
Różnimy się, każdy z nas jest inny. Każdy potrzebuje czegoś innego. Ale wszystkim nam potrzebny jest oddech, uważność i życzliwe, z miłością traktowanie siebie.
Tak więc w lęku, najbardziej uniwersalna zasada: jeśli zauważasz, że twój oddech jest krótki, spłycony, przyspieszony – rozprostuj ramiona, weź głęboki wdech, zatrzymaj i wypuść powoli powietrze do samego końca. Powtórz to 10 razy, tylekroć, ile potrzebujesz. Powoli. Jednocześnie kieruj uwagę na fizyczne przejawy lęku w ciele. Poprzez praktyki oddechowe zapewniaj odpowiednią podaż tlenu do mózgu, bo w lęku krew nie jest wystarczająco dotleniona.
Jak pani ocenia skuteczność metody psychodynamicznej?
Bardzo wierzę w skuteczność swojej pracy. Lubię swoją pracę i jednocześnie czuję się zaszczycona, dzieląc z pacjentem ten przejmujący moment, gdy staje się jasne, że terapia pomaga.
Pozytywne doświadczenia moich pacjentów potwierdzają badania, z których wynika, że psychoterapia ISTDP jest skuteczną formą pomagania chorym, nie tylko z depresją.
Jestem psychoterapeutką od wielu lat i znam różne podejścia terapeutyczne, jednak od kilkunastu lat, od kiedy pracuję w podejściu psychodynamicznym, widzę, że mogę lepiej, głębiej i skuteczniej pomagać wielu osobom, by mogli stać się tym, kim naprawdę są, aktywnie uczestniczyć w życiu, dzielić się sobą z innymi, tworzyć bezpieczne związki.
Beata Igielska, zdrowie.pap.pl
Fot. PAP/P. Werewka