Kiedy ból pleców jest zapaleniem?
Na osiowe spondyloartropatie może chorować nawet kilkaset tysięcy Polaków, jednak większość o tym nie wie – wskazują eksperci Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Opóźnienia diagnostyczne tych chorób wynoszą średnio ok. 7 lat.
Ból pleców może być sygnałem całego szeregu problemów, począwszy od niegroźnych, przemijających, jak niewłaściwe ułożenie ciała podczas snu, po choroby kości, mięśni, innych układów narządowych (np. choroby serca!); może wynikać z choroby nowotworowej czy reumatycznej.
Jednymi z przyczyn bólu pleców mogą być zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa lub nieradiograficzna postać spondyloartropatii. Charakterystycznym objawem tych chorób jest tzw. zapalny ból krzyża i kręgosłupa.
Zgodnie z kryteriami wylistowanymi w podręczniku „Interna Szczeklika” wydanego przez Medycynę Praktyczną, aby stwierdzić taki rodzaj bólu, muszą być spełnione co najmniej cztery z pięciu warunków:
- ból pojawił się przed 40. r. ż.;
- miał podstępny początek;
- ból zmniejsza się po ćwiczeniach fizycznych (odwrotnie niż w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa);
- nie ustępuje po odpoczynku;
- występuje w nocy (a zmniejsza się po wstaniu z łóżka).
Spondyloartropatiom towarzyszą też inne symptomy; m.in. obecne bądź przebyte zapalenie stawów czy palców, a także zmiany w wynikach badań krwi (np. podwyższone CRP, którego nie da się wytłumaczyć innym stanem zapalnym). Czynnikiem ryzyka są nieswoiste zapalenia jelit, łuszczyca (także u bliskich krewnych).
W przebiegu spondyloartropatii bardzo często dochodzi do całkowitego zarośnięcia stawów oraz – na dalszym etapie – skostnienia więzadeł, co skutkuje sztywnością kręgosłupa.
Masz RZS? Nie odstawiaj leków na własną rękę!
Przewlekły ból i stopniowe ograniczenie ruchomości stawów kręgosłupa to wynik procesu zapalnego obejmującego stawy krzyżowo-biodrowe oraz stawy kręgosłupa. Spondyloartropatie osiowe (SpA), w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i nieradiograficzna postać spondyloartropatii osiowej należą do chorób reumatycznych.
Dzięki nowoczesnym lekom biologicznym pacjenci z osiową spondyloartropatią mogą funkcjonować społecznie. Zwłaszcza że od 1 lipca refundowane są kolejne leki spowalniające postęp tych chorób. Aby jednak potrzebujący mogli skorzystać z nowych metod leczenia, konieczne jest jednak wczesne rozpoznanie, a nie średnio siedmioletnie opóźnienie w diagnozie.
Polskie Towarzystwo Reumatologiczne przygotowało raport „Osiowe spondyloatropatie w Polsce. Wczesna diagnoza, dostępność do innowacyjnych terapii oraz personalizacja leczenia kluczem do osiągnięcia sukcesu populacyjnego.” To potężny zastrzyk wiedzy na temat tych chorób.
Specyficzny przebieg u kobiet
Dużym problem w praktyce klinicznej jest odmienność objawów klinicznych spondyloartropatii u kobiet.
– Manifestacja tej dolegliwości może nie być tak typowa jak u mężczyzn, a często tzw. objawy osiowe dotyczą także kręgosłupa szyjnego lub piersiowego. Ponadto u kobiet choroba przebiega częściej z zapaleniem stawów obwodowych i przyczepów ścięgnistych. Chorobie częściej towarzyszą, nieswoiste zapalenia jelit oraz łuszczyca, a także fibromialgia i depresja. U kobiet częściej też nie obserwujemy progresji spondyloartropatii do ZZSK, ale objawy kliniczne zapalenia są równie ciężkie – mówi dr Marcin Stajszczyk, autor raportu, przewodniczący Komisji ds. Polityki Lekowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Ortopedii i Rehabilitacji.
W przypadku ZZSK zmiany zapalne widać na klasycznym zdjęciu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych, a w przypadku spondyloartropatii nieradiograficznej konieczne jest badanie rezonansem magnetycznym tych stawów. Częstość występowania ZZSK w populacji ogólnej szacowana jest na ok. 0,3–0,4 proc. w krajach Europy Środkowej. Nieradiograficzna postać osiowej spondyloartropatii według różnych badań dotyczy od ok. 0,1–0,5 proc. do nawet powyżej 1% populacji. Choroba zaczyna się przed 45 r.ż., a szczyt zachorowań przypada na ok. 30 r.ż. Najnowsze badania pokazują, że opóźnienie rozpoznania może wynosić od 9 do 14 lat u kobiet i od 5 do 7 lat u mężczyzn.
Pielgrzymowanie od lekarza do lekarza
Pacjenci z bólem pleców zgłaszają się do lekarzy rodzinnych, ortopedów, medycyny pracy czy neurologów. Ci specjaliści nie traktują jednak tego objawu jako zapalenia.
Fibromialgia: co to jest i jak się ją diagnozuje
– Opracowane m.in. przez reumatologów formularze przesiewowe, pozwalające na identyfikacje chorych z zapalnym bólem krzyża, nie są stosowane w praktyce na poziomie ambulatorium. Musimy wspólnie z lekarzami innych specjalności skuteczniej wyłapywać tych pacjentów – podkreśla prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów NIGRiR w Warszawie.
Dzieci też chorują na choroby reumatyczne
Średni wiek zachorowania w przypadku młodzieńczej spondyloartropatii wynosi ok. 12 lat, a opóźnienie diagnostyczne może być porównywalne do opóźnienia u pacjentów dorosłych i wynosi ok. 6 lat. Brak szybkiej diagnozy może wynikać z odmiennego początku choroby u dzieci, u których zapalenie przyczepów ścięgnistych lub stawów dominują, a typowy zapalny ból pleców pojawia się tylko u kilku procent pacjentów. Młodzieńcza spondyloartropatia częściej rozpoznawana jest u chłopców.
– Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych może być nieme klinicznie (bezobjawowe – red.) na początku choroby, dlatego kryteria klasyfikacyjne mają mniejszą czułość w praktyce pediatrycznej. Najnowsze dane pokazują, że częstość występowania poszczególnych postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) zmienia się istotnie wraz z wiekiem. U dzieci poniżej 5 r.ż. zdecydowanie dominuje postać z zajęciem niewielu stawów. W wieku 5-11 lat postacie mogące obejmować młodzieńcze spondyloatropatie rozpoznawane są już u 18 proc. dzieci (w całej populacji z MIZS – red.), a powyżej 11 r.ż. aż u 38 proc.. W Polsce, co pokazują opublikowane dane z województwa małopolskiego, dzieci z rozpoznaniem MIZS ze spektrum spondyloatropatii mogą stanowić ok. 14 proc. całej populacji z MIZS – mówi prof. Zbigniew Żuber, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry Pediatrii Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego oraz Oddziału Klinicznego Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii, Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie.
Słaby dostęp do leków biologicznych
Dane za 2021 r. pokazują, że w Polsce leczonych biologicznie było ok. 4,2 tys. chorych z ZZSK i ok. 400 chorych z nrSpA (postać osiowa i obwodowa łącznie). Wstępne dane z 2022 r. wskazują na odpowiednio ok. 4,7 tys. i ok. 500 chorych.
– Obserwowany przyrost liczby leczonych pacjentów w przypadku ZZSK jest stały na poziomie kilkuset chorych, czyli ok. 10 proc. rocznie, a w przypadku nrSpA, z uwagi na bardzo niską bazę, ale także istotną zmianę kryteriów kwalifikacji w 2020 r., liczba leczonych pacjentów uległa w ostatnich dwóch latach podwojeniu. Biorąc pod uwagę epidemiologię i rozwój metod diagnostycznych, dostępność do leczenia biologicznego w tym wskazaniu powinna być jednak na znacznie wyższym poziomie – mówił dr Marcin Stajszczyk.
Refundacja leków biologicznych szansą dla pacjentów
Refundacja od 1 lipca 2022 r. iksekizumabu i sekukinumabu w ZZSK oraz w spondyloartropatii bez zmian radiograficznych będzie istotnym elementem zwiększającym skuteczność terapii dla szerszej grupy pacjentów.
Łuszczyca to nie tylko choroba skóry
– Nowe kryteria diagnostyczne pozwalają rozpoznać chorobę wcześniej, zanim u chorego rozwinie się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. To z kolei daje większe szanse na zahamowanie postępu choroby, przez co pacjent ma szansę na normalne życie i pełną sprawność fizyczną. Stosowanie klasycznego leczenia, czyli niesterydowych leków przeciwzapalnych, daje chorym ulgę w bólu, ale może nie chronić przed postępem choroby. Leki biologiczne stanowią ogromny postęp w leczeniu chorych ze spondyloartropatią osiową – podkreślał prof. Włodzimierz Samborski – prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. – Badania pokazują, że zastosowane na wczesnym etapie choroby ograniczają postępujące uszkodzenie stawów kręgosłupa. Istotne różnice kliniczne w obrazie choroby u kobiet i mężczyzn stanowią powód większego opóźnienia diagnostycznego u kobiet, ale także – jak pokazują najnowsze analizy – mogą leżeć u podstaw różnej skuteczności leków biologicznych u obu płci – dodaje ekspert.
Dzieci także mogą korzystać z leków biologicznych, ale jest gorzej z refundacją.
– W przypadku młodzieńczych spondyloartropatii spośród leków biologicznych zarejestrowane wskazanie w jednej postaci od 6 r.ż. posiada adalimumab, a w dwóch postaciach od 12 r.ż. etanercept. Żaden z ww. leków nie jest w Polsce refundowany w tych wskazaniach. Pierwszy lek hamujący aktywność interleukiny 17 – sekukinumab – został zarejestrowany do leczenia dzieci w wieku 6 lat lub starszych z oboma postaciami młodzieńczej spondyloartropatii w Europie w maju 2022 r., co może się istotnie przyczynić do poprawy rokowania u tych pacjentów. Mamy nadzieję, że będzie dostępny dla dzieci w Polsce – mówi prof. Zbigniew Żuber.
Oszczędności z tytułu właściwego leczenia
– Dane pokazują, że realne łączne oszczędności płatnika w ostatnich latach na leczeniu biologicznym sięgają kilkuset mln zł, z czego zdecydowana większość przypada na reumatologię. Oszczędności te powinny być reinwestowane w dalszą poprawę jakości opieki w tym obszarze – podkreśla dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, ekspert systemu ochrony zdrowia, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia i Center of Value Based Healthcare Uczelni Łazarskiego.
Pacjenci z chorobami reumatycznymi często nie są w stanie normalnie pracować, relatywnie często korzystają ze zwolnień lekarskich.
– Łączna potencjalna utrata PKB na skutek absencji chorobowej w latach 2017–2021 wyniosła według przyjętej w raporcie metodologii prawie 450 mln zł. Przy czym dane dotyczące kosztów pośrednich są z pewnością niedoszacowane. Pewien odsetek chorych, którzy korzystają obecnie ze zwolnień lekarskich z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej lub innych patologii kręgosłupa ma de facto nierozpoznaną chorobę ze spektrum zapalnej spondyloartropatii. Całkowita liczba dni absencji chorobowej łącznie dla kilku niezapalnych chorób kręgosłupa wynosiła tylko w 2021 r. prawie 30 mln. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne wskazujące, że pewien odsetek chorych zgłaszających się do lekarza z bólem pleców spełnia kryteria spondyloartropatii, nawet ok. 1,5 mln dodatkowych dni absencji może wynikać z tych chorób w jednym roku – podkreśla autor raportu.
Dagmara Samselska, przewodnicząca Unii Stowarzyszeń Chorób na Łuszczycę, zajmująca się również krzewieniem wiedzy o łuszczycowym zapaleniu stawów, zauważa, że dzięki akcjom edukacyjnym pacjenci cierpiący na osiowe spondyloartropatie będą w stanie wymusić odpowiednie leczenie. Po jednym z webinarów prof. Kwiatkowskiej pacjent powiedział: już teraz wiem, o co mam prosić mojego lekarza.
Beata Igielska, zdrowie.pap.pl
