Choroby układu krążenia wciąż zabijają najwięcej Polaków. Ok. 60 proc. z ok. 6 tysięcy pacjentów rocznie ze wstrząsem kardiogennym umiera. Tymczasem w najlepszych ośrodkach europejskich przeżywa powyżej 60 proc. Dlatego powstał projekt Narodowego Programu Leczenia Chorych ze Wstrząsem Kardiogennym.
Chorzy ze wstrząsem są w wieku 60 plus. Przy przyjęciu do szpitala prawie 60 proc. z nich jest poddanych wentylacji mechanicznej, 6 proc jest zaintubowanych, a co trzeci już wcześniej wymagał kardiowersji bądź defibrylacji. To bardzo drogie procedury i konieczna jest odpowiednia ich wycena.
To właśnie projektowi Narodowego Programu Leczenia Chorych ze Wstrząsem Kardiogennym poświęcono sesję w czasie Warsztatów Kardiologicznych – WCCI czyli Warsaw Course on Cardiovascular Interventions. Serwis Zdrowie objął wydarzenie patronatem medialnym.
Zdaniem prof. Mariusza Gąsiora, kierownika Kliniki Kardiologii SCCS w Zabrzu odsetek chorych ze wstrząsem kardiogennym utrzymuje się na stałym poziomie od 5 do 6 proc. wśród wszystkich chorych z zawałem serca – w STEMI ten odsetek jest trochę wyższy.
Bardzo trudni pacjenci
– Śmiertelność wewnątrzszpitalna chorych ze wstrząsem kardiogennym na przestrzeni kilkunastu lat nie uległa istotnemu zmniejszeniu i utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie – informuje profesor Gąsior.
Dane statystyczne za ostatnie 4 lata, dotyczące wyjazdów karetek, eksperci pozyskali z systemu ratownictwa medycznego. Badana grupa to około 24 tysiące chorych kardiologicznie, którzy zostali transferowani do ośrodków szpitalnych. Mediana czasu od wezwania karetki do dostarczenia chorego do szpitala to prawie 80 minut.
– Chorzy, do których wezwano karetkę często są po zatrzymaniu krążenia, wymagają intubacji, defibrylacji i należy ich odpowiednio przygotować do transportu – mówi prof. Gąsior. – Mniej więcej połowa tych pacjentów przechodzi właśnie zawał serca, natomiast pozostałe 50 proc. to chorzy ze wstrząsem kardiogennym i z innym rozpoznaniem. Dominują chorzy z niewydolnością serca i z kardiomiopatiami, którzy stanowią około 60 proc. wszystkich chorych. Do kardiologii interwencyjnej transferowanych jest około 40 proc. tych chorych. Śmiertelność wśród chorych ze wstrząsem kardiogennym wynosi około 60 proc, pomimo faktu, że prawie 50 proc. pacjentów jest hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii – dodaje ekspert.
Jego zdaniem śmiertelność we wstrząsie kardiogennym jest uzależniona od wieku pacjenta i od systemu wspomagania. Na przykład śmiertelność w przypadku ECMO zastosowanego u prawie 100 chorych, wynosiła 72 proc., ale śmiertelność pacjentów na ultranowoczesnej terapii LVAD, którzy doczekali tego etapu, wynosiła 22 proc. Połączenie LVAD i transplantacji serca daje przeżycie na poziomie 27-28 proc., ale średni wiek chorych to niewiele ponad 50 lat, zaś chorzy we wstrząsie kardiogennym to głównie pacjenci powyżej 60 roku życia.
-Leczenie kardiochirurgiczne u chorych z ciężką chorobą pnia i wielonaczyniową chorobą wieńcową daje lepsze efekty w postaci redukcji śmiertelności o około 15 proc. – stwierdza prof. Gąsior.
Ekspert podkreśla, że w ośrodkach superHUB, takich jak Śląskie Centrum, co czwarty chory wymaga dializ, a prawie połowa chorych wymaga przetoczeń.
Dobre leczenie po zawale to mniej zgonów kardiologicznych
Skoordynowane leczenie i dobry sprzęt szansą na przeżycie dla pacjentów
Wyniki badania DANGER-SHOCK wykazały 13 proc. redukcję całkowitej śmiertelności sześciomiesięcznej. Polscy eksperci oszacowali, jak te kryteria włączenia do badania DANGER-SHOCK mogłyby przełożyć się na polską populację.
– Mamy około 3000 pacjentów ze wstrząsem zawałowym, z czego rocznie umiera około 2000. Spodziewana redukcja śmiertelności, biorąc pod uwagę dane z badania DANGER-SHOCK, mogłaby wynosić około 20 proc., co dałoby około 400 uratowanych pacjentów rocznie. Dodatkowo, biorąc pod uwagę pacjentów ze wstrząsem kardiogennym o innej etiologii, liczba ta byłaby zdecydowanie wyższa – podsumowuje prof. Gąsior.
Prof. Wiktor Kuliczkowski odwołuje się do doświadczeń własnych z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, gdzie w listopadzie 2020 roku utworzono zespół ds. wstrząsu kardiogennego, tzw. Shock Team.
– Nasz zespół składa się z kardiologów, kardiochirurgów, anestezjologów i intensywistów, co pozwala na skoordynowane podejście do leczenia pacjentów. Dysonujemy mechanicznym wspomaganiem krążenia (MCS), a także urządzeniami do wspomagania tętnic płucnych. Mamy również karetkę ECMO. Ponadto dysponujemy balonem do kontrapulsacji, który wciąż ma swoje miejsce w leczeniu wstrząsu kardiogennego, szczególnie przy zdekompensowanej niewydolności serca – wylicza profesor Kuliczkowski.
Od momentu utworzenia Shock Teamu, przyjęto we Wrocławiu pewną liczbę pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. Chociaż to niewiele w porównaniu do środka w Zabrzu, zauważono redukcję śmiertelności w całej leczonej grupie.
Shock Team, mimo krótkiego stażu działalności, szybko zdobywa uznanie w polskim środowisku medycznym dzięki innowacyjnemu podejściu do opieki nad pacjentami. Inicjatywa skupia się na kompleksowej rehabilitacji oraz wspieraniu osób z różnorodnymi potrzebami zdrowotnymi. Według prof. Kuliczkowskiego, Shock Team stawia sobie za cel nie tylko leczenie fizycznych schorzeń, ale także budowanie relacji opartych na empatii i zrozumieniu specyficznych potrzeb każdego pacjenta.
– Organizacja czerpie z dorobku międzynarodowej psychiatrii, co pozwala na adaptację do różnorodnych typów osobowości pacjentów, kluczową dla skutecznej terapii – mówi prof. Kuliczkowski.
Ekspert podkreśla także, że element inteligencji emocjonalnej jest fundamentalny w pracy z pacjentami.
Shock Team współpracuje z lokalnymi społecznościami i instytucjami medycznymi. Kontynuuje swoją misję nie tylko w obszarze opieki zdrowotnej, ale także w promowaniu innowacji technologicznych.
– Dla ośrodków superhubowych, które przeszczepiają serca, od stycznia tego roku można implantować LVAD jako terapię docelową. Wprowadzenie nowoczesnych technologii jest kluczowe dla dalszego rozwoju i podniesienia standardów opieki zdrowotnej – dodaje prof. Kuliczkowski.
Misterna robota, czyli o operacjach kardiochirurgicznych małych dzieci
Wyzwania w leczeniu wstrząsu kardiogennego można pokonać
Prof. Kuliczkowski przedstawia główne wyzwania w leczeniu wstrząsu kardiogennego oraz propozycje ich rozwiązania:
1. Ujednolicona diagnostyka: Potrzebujemy standardów diagnostycznych, aby dokładnie ocenić rodzaj wstrząsu i funkcję serca pacjentów. Brakuje nam również monitorowania hemodynamicznego, co mogłoby być rozwiązane przez wdrożenie pomiarów cewnika Swana-Ganza.
2. Podział kompetencji: Ważne jest określenie, które ośrodki są odpowiedzialne za poszczególne etapy leczenia i kiedy pacjent powinien być przekazany do bardziej zaawansowanego ośrodka. W przygotowywanym programie stawiamy na trójstopniowość: ośrodki kardiologii Inwazyjnej (ang. spoke), ośrodki posiadające oprócz centrum kardiologii inwazyjnej również kardiochirurgię (ang. hub) oraz ośrodki najbardziej zaawansowane w leczenie wstrząsu kardiogennego (ang. superhub) poprzez możliwość wykonania przeszczepu serca.
3. Komunikacja: Brakuje nam bezpiecznych narzędzi do przesyłania wrażliwych danych medycznych. Mamy nadzieję, że wdrożenie aplikacji mobilnej lub ponowne uruchomienie platformy e-Konsylium poprawi tę sytuację.
4. Transport do hubu: W polskich warunkach transport kołowy jest najbardziej efektywny. Jednakże, dla pacjentów wymagających zaawansowanego wspomagania mechanicznego, super huby powinny dysponować własnymi karetkami.
5. Oddział dla pacjentów: Potrzebujemy dedykowanego oddziału dla pacjentów we wstrząsie kardiogennym, prowadzonego przez kardiologów intensywistów. Obecnie pacjenci zajmują miejsca na oddziałach przeznaczonych dla innych przypadków, co stwarza dodatkowe wyzwania.
Systemowo o wstrząsie kardiogennym
Zdaniem prof. Roberta J. Gila, prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w kadencji 2023-2025, od 2001 kierującego Kliniką Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, polska kardiologia interwencyjna osiągnęła wyjątkowe postępy. Na przykład ośrodki kardiologii interwencyjnej rozmieszczone są średnio co 50 km od siebie.
– Musimy dążyć do zwiększenia przeżywalności pacjentów ze wstrząsem kardiogennym – w Polsce wciąż przeżywa tylko ok. 40 proc., a w najlepszych ośrodkach europejskich powyżej 60 proc – informuje prof. Gil.
Senator Agnieszka Gorgoń-Komor, kardiolog, widzi ogromny sens kompleksowych programów w kardiologii. Jej zdaniem istotne jest prowadzenie rejestrowania danych pacjentów, bo z tych rejestrów kardiolodzy czerpią wiedzę i wyciągają wnioski, dzieląc się nimi w środowisku ekspertów, co przyczynia się do rozwiązywania problemów. Jej zdaniem na przykładzie Szpitala Klinicznego we Wrocławiu widać, jak ważna jest skoordynowana i systemowa opieka.
– Każda godzina życia ludzkiego ma nieocenioną wartość, dlatego nasze działania w dziedzinie medycyny powinny być kierowane nie tylko ambicją, ale przede wszystkim troską o dobro pacjenta – mówi senator Gorgoń-Komor.
Wycenić odpowiednio procedury
Prof. Janina Stępińska, dyrektor Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie, ośrodka z bogatym doświadczeniem w tej dziedzinie, podkreśla, że bardzo dobre, intensywne terapie kardiologiczne są niezbędne. Ministerstwo Zdrowia zaś musi postawić na intensywną terapię jako na serce wysokospecjalistycznej kardiologii. Wtedy do szpitala będą przyjmowani najciężej chorzy.
Zdaniem prof. Stępień, podobnie jak wielu innych ekspertów, konieczna jest współpraca kardiologów i intensywnych terapeutów w tej dziedzinie. To jednak musi być wycenione, muszą być ponazywane rozmaite procedury, muszą mieć swoje rozliczenia. W tej kwestii pani profesor jest otwarta na współpracę z Narodowym Programem Chorób Układu Krążenia, kierowanym przez profesora Adama Witkowskiego.
– Musimy nazwać cele intensywnej terapii i rozpocząć odpowiednie procedury. Musimy przejść przez AOTMiT i zrobić jakieś finansowanie – podkreśla i proponuje powołanie zespołu do spraw intensywnej terapii, który zajmie się tymi kwestiami.
Hipercholesterolemia rodzinna: ryzyko zawału w młodym wieku
Zdaniem ekspertki potrzebna jest sieć oddziałów paliatywnych dla pacjentów, którzy nie rokują, co jest analogiczne do onkologii. Wyraziła nadzieję, że będzie wsparcie zarówno ze strony AOTM, jak i Ministerstwa Zdrowia.
Prof. Adam Witkowski, przypomina, że w ramach Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia powstał już zespół do spraw opieki paliatywnej.
– Chorzy onkologiczni mają hospicja i opiekę domową, ale to samo musi być zrobione dla kardiologii, dla chorych po wstrząsie, z niewydolnością serca i innymi chorobami w schyłkowej fazie. Taka opieka musi być zorganizowana, aby pacjenci mogli być przekazywani do odpowiednich placówek – podkreśla profesor. – Program musi być sformalizowany. Złożenie projektu Narodowego Programu Leczenia Chorych ze Wstrząsem Kardiogennym do AOTMIT jest konieczne, aby ocenić i dopasować go do istniejących warunków oraz finansowania świadczeń w Polsce. Jeśli to się nie uda, należy stworzyć i zarekomendować nowe świadczenia do Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia – dodaje ekspert.
Narodowy Program Chorób Układu Krążenia może wspomóc te działania. W jego ramach działa zespół, który już intensywnie pracuje w poszczególnych ośrodkach, takich jak Wrocław.
Prof. Witkowski podkreśla także, że program może również obejmować finansowanie dla osób zaangażowanych w jego realizację i ewentualne programy pilotażowe.
– Jesteśmy otwarci na współpracę, co dałoby instytucjonalne ramy pod egidą Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia. – zaznacza profesor. – Bez instytucjonalnych ram trudno wyobrazić sobie powszechne uruchomienie programu, gdyż musi być on finansowany – dodaje.
Zdaniem prof. Adama Witkowskiego program musi być w dużej mierze sfinansowany przez Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, ale nie może zadeklarować pełnego finansowania.
– Program wstrząsowy jest bardzo kosztowny i musi utrzymać proporcje dotyczące wszystkich programów kardiologicznych w całej Polsce – podsumowuje.
Beata Igielska, zdrowie.pap.pl
Fot. PAP/P. Werewka