Brak łóżek i specjalistów – największe wyzwania polskiej geriatrii
W Polsce mamy obecnie 578 geriatrów, z czego część nie jest aktywna zawodowo. Powinno ich być 3000. O sytuacji polskiej geriatrii i wyzwaniach, które przed nią stoją, opowiada prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis, przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego.
Minął właśnie rok od wejścia w życie ustawy o Szczególnej Opiece Geriatrycznej. Czy wpłynęła ona na poprawę sytuacji polskiej geriatrii?
Z uwagi na to, że do ustawy nie ma żadnych aktów wykonawczych, stworzone rozwiązania nie zostały wdrożone. W ustawie zdefiniowano np., że ma być 50 łóżek geriatrycznych na 100 tys. mieszkańców w wieku 60 i więcej lat. Brak wdrożenia wynika m.in. z tego, że trudno sobie obecnie decydentom wyobrazić, jak to ma działać, ponieważ jest to bardzo duży przyrost. Jestem konsultantem w dziedzinie geriatrii w woj. wielkopolskim. W momencie, kiedy ustawa wchodziła w życie, mieliśmy w Wielkopolsce 60 łóżek geriatrycznych, a potrzebowaliśmy prawie 500.
Pytanie, w jaki sposób to zrobić, bo jest to kwestia nie tylko infrastruktury, ale też personelu. Geriatria to przecież nie tylko lekarz geriatra, ale cały zespół. Zawsze powtarzam (za jednym w z autorytetów geriatrii europejskiej – prof. JP Baeyens z Belgii), że geriatra bez zespołu nie jest geriatrą. W zespole geriatrycznym każdy specjalista powinien dokonać swojej oceny, potem zespół się spotyka i ustala plan działania dla pacjenta. Inaczej mogłoby się okazać, że wprowadzając swój plan, każdy „ciągnie w inną stronę”, a więc to, co jest optymalne z punktu widzenia jednego profesjonalisty, zdecydowanie kłóci się z tym, co chce wdrożyć inny.
Konieczne jest więc stworzenie wspólnego planu, jego wdrażanie i następnie monitorowanie. Temu właśnie służy całościowa ocena i opieka geriatryczna. W zespole – poza lekarzem – potrzebna jest pielęgniarka i fizjoterapeuta, ale też psycholog, terapeuta zajęciowy i dietetyk. Sprawne funkcjonowanie zespołu jest podstawą geriatrii.
Jak wygląda w Polsce opieka nad osobami starszymi?
Mówimy o zdrowotnej opiece senioralnej, której podstawą jest lekarz rodzinny. Każdy pacjent, a więc również chory starszy, jeśli ma jakikolwiek problem, zgłasza się do lekarza rodzinnego i to on decyduje, co dalej zrobić. Lekarz rodzinny musi więc być dobrze przygotowany z geriatrii, aby poradzić sobie z większością zgłaszanych problemów, ale musi być też w stanie dobrze zdecydować, kiedy pacjent powinien zostać skierowany do geriatry na konsultację. Jeżeli widzi, że chory ma skomplikowaną sytuację zdrowotną, współistnieje u niego dużo różnych problemów i bierze dużo leków, często ma też zaburzenia poznawcze i ogólnie nie radzi sobie z codziennym funkcjonowaniem, to taki pacjent powinien być kierowany do geriatry. I to jest jasne. Jednak problemem jest to, że poradni geriatrycznych jest mało i lekarze rodzinni często nie mogą kierować pacjenta do geriatry, ponieważ w regionie, w którym on mieszka i funkcjonuje, po prostu nie ma takiej poradni, a więc niedostępne są konsultacje geriatryczne.
Alzheimer i demencja – nie tylko genetyka
Naukowcy odkrywają kolejne uwarunkowania demencji i choroby Alzheimera. Niektóre z nich mogą zaskakiwać. Dobre wiadomości są dwie – nowe doniesienia pomagają się zabezpieczyć, a ponadto wskazują ścieżki potencjalnych terapii.
Nowe poradnie i oddziały geriatryczne są więc bardzo potrzebne.
Tak, ponieważ są one dedykowane pacjentom starszym. Nie ma dla nich żadnej alternatywy w systemie. Chcemy jednak, żeby jednostki te funkcjonowały w sposób właściwy. Optymalnie działający oddział geriatryczny to taki, który hospitalizuje osoby z ograniczeniami w codziennych czynnościach, ale takie które mają potencjał poprawy. Jeśli wdrożymy wszystkie działania obejmujące optymalizację farmakoterapii, diagnozowanie wielkich zespołów geriatrycznych (np. zaburzeń funkcji poznawczych, sarkopenii czy bólu) oraz procedury aktywizujące (fizycznie, poznawczo i społecznie), to pacjent ma szansę poprawić swoją samodzielność i być bardziej niezależny. Nadrzędnym celem jest to, żeby pacjent jak najdłużej był w stanie dobrze funkcjonować we własnym domu. Mówimy o tzw. starzeniu w miejscu, bo w tym swoim najbliższym otoczeniu czuje się on najbezpieczniej.
Instytucjonalizacja, czyli zamieszkanie przez pacjenta w domu pomocy społecznej albo hospitalizacja w ZOL-u, nie jest optymalna zarówno z punktu widzenia pacjenta, jak i systemu, ponieważ są to rozwiązania drogie.
Czy kadra medyczna w Polsce jest odpowiednio przygotowana do opieki geriatrycznej?
Według danych obecnie jest w Polsce 578 geriatrów, czyli mniej więcej 1,5 geriatry na 100 tys. mieszkańców. To mało; nawet w takich krajach jak Czechy czy Słowacja przelicznik ten jest wyższy. Liczba geriatrów w Polsce jest np. niższa niż w Szwecji, tyle że liczba mieszkańców Polski jest prawie czterokrotnie większa niż liczba mieszkańców Szwecji. W Polsce w ciągu ostatnich 10 lat nastąpił przyrost liczby geriatrów średnio o 20-kilku specjalistów rocznie, czyli jest przyrost bardzo wolny. Musimy też zdać sobie sprawę, że część naszych geriatrów jest w wieku emerytalnym, a część nie pracuje zgodnie ze swoją specjalizacją. Geriatria jest w Polsce specjalizacją priorytetową, ale nic a tego nie wynika. Skoro nie ma jednostek geriatrycznych (poradni czy oddziałów geriatrycznych) to nie ma miejsc pracy dla geriatrów i trudno sobie wyobrazić duże zainteresowanie tą specjalizacją.
Co można zrobić, aby geriatrów było więcej, a młodzi lekarze chętniej wybierali tę specjalizację?
Z jednej strony – jeśli ktoś kończy specjalizację z geriatrii, a nie ma się gdzie zatrudnić jako geriatra, to taka specjalizacja jest średnio interesująca. Jest to jedyna specjalizacja, po której ukończeniu może być kłopot z zatrudnieniem. Na geriatrów nikt nie czeka. Dla każdego innego specjalisty jest miejsce w systemie. Rozwój infrastruktury, tworzenie, pokazanie miejsca w systemie, gdzie ta osoba będzie zatrudniona, jest niezwykle ważne. W związku z tym, że w KPO są pieniądze na rozwój infrastruktury geriatrycznej mamy nadzieję, że się to zmieni.
Z drugiej strony powinniśmy przyjrzeć się kształceniu przeddyplomowemu. Żeby zachęcić lekarzy do tej specjalizacji, muszą oni wiedzieć, na co się decydują. Musimy mieć możliwość pokazania studentom, co to jest geriatria. Bardzo często uczelnie nie mają jednostek geriatrycznych. W związku z tym studenci nie mają zajęć ani na oddziale geriatrycznym, ani w przychodni geriatrycznej. W programie są treści kształcenia geriatrycznego – jest farmakoterapia geriatryczna, jest całościowa ocena geriatryczna – z tym muszą zetknąć się studenci, ale może być im to przedstawione np. przez internistę na oddziale internistycznym, a to zdecydowanie nie to samo. Jeżeli student, kończąc studia, pozostaje z niewłaściwym obrazem geriatrii, to nigdy się nie zdecyduje na to, aby wybrać tą na specjalizację.
Złote zasady opieki senioralnej
W Polsce co trzeci senior żyje samotnie. To głównie kobiety w wieku powyżej 75 lat. Wsparcie osób starszych to wyzwanie. O czym trzeba pamiętać? Dekalog zasad opieki senioralnej opracowali eksperci warszawskiej Okręgowej Izby Lekarskiej wraz z zespołem Oddziału Geriatryczno-Internistycznego Szpitala Wolskiego w Warszawie.
W jakich województwach najlepiej funkcjonuje w Polsce opieka geriatryczna?
Zdecydowanie województwo śląskie na mapie Polski wyraźnie odróżnia się od całej reszty kraju. Kiedy mówimy o opiece geriatrycznej, to mówimy o łóżkach geriatrycznych, poradniach oraz o geriatrach. Dostępność opieki możemy mierzyć tymi parametrami, czyli po pierwsze oddział i poradnia jako struktura, a po drugie dostępność specjalisty, czyli geriatry w systemie. Mniej więcej 1/5 polskiej geriatrii to województwo śląskie. To wynika z tego, że na Śląsku wzorowo funkcjonował przez wiele lat jedyny szpital geriatryczny w Polsce, który oddziaływał dobrym przykładem na całe województwo. W związku z tym było zainteresowanie lekarzy specjalizacją, byli dostępni specjaliści i tworzono oddziały/poradnie geriatryczne. Mamy więc na Śląsku namiastkę funkcjonowania sieci geriatrycznej.
Gdzie w takim razie jest najgorzej?
W woj. zachodnio-pomorskim jest tylko jeden oddział geriatryczny w Szczecinie. Przez długi czas mieliśmy białą plamę na mapie w postaci województwa warmińsko-mazurskiego, gdzie nie było oddziału geriatrycznego wcale, ale powstał oddział w Nidzicy, więc tej białej plamy już nie mamy. Najczęściej jest oddział geriatryczny w mieście wojewódzkim, chodź nie zawsze, bo np. w Poznaniu nie ma takiego oddziału. Jednak Uniwersytet Medyczny w Poznaniu jest teraz na etapie organizowania kliniki geriatrii, a więc mam nadzieję, że niedługo się to zmieni. W województwie wielkopolskim są już cztery oddziały geriatryczne; przez dwa ostanie lata otwierane były nowe oddziały i mam nadzieję, że powoli koło zamachowe geriatrii zaczyna się kręcić; oddziały to miejsca pracy, ale też miejsca specjalizacji, a więc będzie kadra dla kolejnych jednostek. To pozwala mieć nadzieję na rozwój geriatrii.
Z uwagi na to, że mamy starzejące się społeczeństwo, będziemy potrzebowali coraz więcej geriatrów.
Dane WHO pokazują, że w 2050 roku odsetek osób 60+ ma wynosić w Polsce powyżej 40 procent. Według danych Eurostatu, w ciągu ostatnich 10 lat, przyrost odsetka osób starszych w Polsce był najwyższy ze wszystkich krajów Unii. Mamy przy tym niski odsetek lat życia w zdrowiu (czyli lat wolnych od niesprawności) dla sześćdziesięciolatków, a – według danych Eurostat w 2100 roku będziemy mieć najwyższy w Europie współczynnik obciążenia demograficznego osobami starszymi (czyli stosunek osób w wieku co najmniej 65 lat do osób w wieku 20–64 lat). Wszystko to wskazuje na intensywne starzenie, zatem musimy zadawać pytanie, jak sobie wyobrażamy opiekę geriatryczną.
Obecnie przy Ministrze Zdrowia działa Zespół ds. organizacji profilaktyki i opieki zdrowotnej dla osób starszych. Jestem jego członkiem z ramienia Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego. Zespół zajmuje się m.in. definiowaniem kryteriów dla opieki geriatrycznej czyli wskazaniem, który pacjent będzie beneficjentem tej opieki oraz odpowiedzią na pytanie jak możemy włączyć innych specjalistów do opieki geriatrycznej, żeby rozszerzyć jej dostępność czyli co możemy zrobić, aby np. interniści mogli wykonywać całościową ocenę geriatryczną. Ta ocena obejmuje takie domeny, jak ocena samodzielności w funkcjonowaniu codziennym, ale też sprawność poznawczą, nastrój, ryzyko upadków i sarkopenię oraz zespół kruchości czy stan odżywienia pod kątem niedożywienia. Zawsze obejmuje też rewizję leków bo interakcje lekowe i ich konsekwencje są ważną przyczyną pogorszenia sprawności starszych chorych.
Badania: pozytywne nastawienie do starości wiąże się z lepszym zdrowiem w późnym wieku
Osoby pozytywnie nastawione do starości na ogół cieszą się wyższą sprawnością intelektualną i lepszym zdrowiem w późnych latach życia – sugerują badania sondażowe przeprowadzone wśród amerykańskich seniorów. Naukowcy stwierdzili, że znaczące mogą być nie tylko własne przekonania, ale też męża lub żony.
Ile obecnie wynosi czas oczekiwania na wizytę u geriatry?
To zależy. U nas w poradni oczekuje się około miesiąca. W porównaniu na oczekiwanie do innych specjalistów jest to bardzo krótki czas. Po części wynika to z tego, że lekarze rodzinni nie zawsze wiedzą jakiego pacjenta kierować.
Jak wygląda opieka geriatryczna w innych krajach Unii Europejskiej?
W Belgii w każdym szpitalu jest oddział geriatryczny i pacjent starszy zgłaszający się do izby przyjęć przechodzi kwalifikację wykonywaną przez personel pielęgniarski. Jeśli jest kwalifikowany jako pacjent geriatryczny to wdrażane są geriatryczne procedury na podstawie całościowej oceny geriatrycznej. Wykazano, że takie rozwiązanie jest efektywne kosztowo. W wielu krajach np. w Niemczech na oddziałach geriatrycznych wdrażane jest usprawnianie z zaangażowaniem wszystkich członków zespołu geriatrycznego; wtedy hospitalizacje trwają dłużej, ale pozwala to na lepsze funkcjonowanie pacjenta po wypisaniu ze szpitala i ułatwia zapewnienie ciągłości opieki. W Wielkiej Brytanii geriatrzy prowadzą oddziały poudarowe dla osób starszych bo właśnie udary mózgu są najczęstsza przyczyna niesprawności pacjentów starszych. W niektórych krajach np. we Francji, przy większej dostępności geriatrów, są oni m.in. włączani do kwalifikacji pacjentów onkologicznych ze względu na udowodnione znaczenie zespołu kruchości dla rokowania. W różnych krajach europejskich są różne modele opieki geriatrycznej, ale raczej nie ma wątpliwości, że geriatria jest potrzebna.
Czyli polską geriatrię trzeba trochę odczarować?
Bardzo często patrzy się na geriatrię jak na internę wieku podeszłego. Często słyszy się, że na internie hospitalizowani są głównie pacjenci starsi i, że te interny są właściwie geriatriami. Nie, nie są, ponieważ podejście geriatryczne jest zupełnie inne niż internistyczne.
Bardzo potrzebujemy, aby to wybrzmiało i żeby pokazać, co to jest geriatria. To całe „zło” wokół geriatrii i dyskusja, czy oddziały geriatryczne są potrzebne, wynika z niewłaściwego przekonania, że jeżeli lekarz przyjmuje głównie starszych pacjentów, to jest geriatrą. A nie jest, bo geriatrii nie mierzy się wiekiem, tylko stanem pacjenta. Pacjent geriatryczny to pacjent ze złożoną wielochorobowością, który ma duże ryzyko pogorszenia funkcjonowania i niesamodzielności. Właśnie dlatego chcemy wdrażać te procedury, które pozwolą mu na dalsze zachowanie sprawności, a zatem na funkcjonowanie w środowisku. Mówimy o deinstytucjonalizacji. Nie rozumiemy tego jako zamykania ZOL-i czy DPS-ów, tylko jako zmniejszenie na nie zapotrzebowania poprzez zatrzymanie pacjenta w jego domu tak długo jak to możliwe; danie mu szansy, żeby funkcjonował w otoczeniu, które zna. To jest niezwykle ważne.
