Brak apetytu to wina nowotworu

„Pacjenci chorzy onkologicznie często mają problem z jedzeniem. Ważne jest, aby zrozumieć, że to nie ich wina. Guz nowotworowy produkuje związki, które informują nasz mózg: „jesteś najedzony”. Do tego dochodzą dolegliwości bólowe, wymioty, zaparcia albo biegunki. Trudno myśleć wtedy o jedzeniu” – tłumaczy dr n. med. Aleksandra Kapała Kierownik Działu Żywienia Klinicznego w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Dlaczego dla pacjenta chorego na nowotwór tak ważne jest, aby był dobrze odżywiony?

Żywienie kliniczne wspomaga leczenie onkologiczne, bardzo często wyprzedza je, albo wręcz umożliwia, bo w niektórych przypadkach bez niego pacjent nie byłby w stanie rozpocząć leczenia. Zyski z żywienia klinicznego są gigantyczne. Musimy sobie zdać sprawę, że gdy pacjent widzi, że chudnie to jest to efekt bardzo długiego łańcucha zdarzeń. Stosując żywienie kliniczne mamy wpływ nie tylko na masę ciała, ale na usprawnienie metabolizmu, przygotowanie go do radio- i chemioterapii. Właściwy sposób odżywiania zmniejsza częstość powikłań onkologicznych, w szczególności infekcyjnych, usprawnia gojenie się ran po operacjach, odczynów po radioterapii. Sprawia, że pacjent krócej leży w szpitalu, wychodzi ze szpitala o czasie, nie ma przerw w terapii, co jest szczególnie istotne w przypadku radioterapii, gdzie liczy się czas i wielkość dawki. 
Kolejny aspekt to jakość życia. Jedzenie jest elementem socjalnym, możliwość celebrowania jedzenia sprawia, że człowiek „czuje że żyje”. Wsparcie w tym obszarze zmniejsza częstotliwość depresji. Także plusów żywienia klinicznego jest cała masa.

Wyjaśnijmy może czym jest „żywienie kliniczne”.

Na żywienie kliniczne składa się kilka metod postępowania: poradnictwo dietetyczne, suplementacja doustnymi preparatmi żywieniowymi i żywieni sztuczne: do- i pozajelitowe. W przypadku chorych onkologicznych80 – 90 proc. pacjentów może i powinna być prowadzona przez wykwalifikowanego dietetyka, który posiada wiedzę z zakresu żywienia w  onkologii. W ramach żywienia klinicznego możemy ułożyć jadłospis, zalecić choremu specjalne suplementy pokarmowe – czyli kupowane w aptece preparaty w buteleczkach, saszetkach lub nowoczesnych postaciach, czyli batoniki, płatki, budynie. To specjalna żywność medyczna bogata w składniki odżywcze. Mamy też grupę pacjentów (15 – 20 proc.), którzy będą wymagali żywienia dojelitowego, czyli założenia dostępu (cewnika) do żołądka (gastrostomia,) lub do jelita (jejunostomia,). Oba dostępy mogą być zakładane metodą endoskopową ( wtedy mówimy o PEG lub PEJ), albo obecnie znacznie rzadziej metodą chirurgiczną.
I wreszcie ostatnia grupa pacjentów (5-10 proc.) to chorzy, którzy wymagają żywienia pozajelitowego, czyli gdy z różnych powodów nie jesteśmy w stanie żywić do przewodu pokarmowego – wtedy żywimy drogą dożylną. Bazą działań w żywieniu klinicznym jest opieka dietetyka klinicznego i właściwe stosowanie różnego rodzaju suplementów. Jednakże na etapie żywienia sztucznego aktywny udział musi brać lekarz.

Niedożywienie pogarsza stan chorego

Około 30 proc. pacjentów jest niedożywionych już w momencie przyjęcia do szpitala. Nawet co piąty pacjent onkologiczny umiera nie w wyniku choroby podstawowej, ale wyniszczenia organizmu. 

Czy każdy pacjent z nowotworem dostaje skierowanie do dietetyka czy raczej musi o to zadbać sam?

Niestety w Polsce nie jest to temat uregulowany. Mamy co prawda Krajową Sieć Onkologiczną, jednak mimo próby ustawienia opieki żywieniowej w ramach KSO to się nie powiodło. Trwają dalsze prace w Sejmie na ten temat, w Zespole Parlamentarnym ds. Żywienia. Mogę natomiast powiedzieć jak to wygląda u nas – w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie każda klinika ma zagwarantowaną pomoc dietetyka, a w klinikach, gdzie ryzyko niedożywienia jest największe, czyli nowotwory głowy i szyi, przewodu pokarmowego, ginekologia, czy hematoonkologia, dietetyczki są na stałe. Każdy pacjent przyjęty do kliniki ma możliwość uzyskania porady dietetycznej. Dodatkowo mamy także poradnie, do których można się zapisać i przyjść w ramach bezpłatnej opieki. Pacjent dostanie poradę i zalecenia na piśmie: będzie miał wykonaną analizę składu ciała i wydane zalecenia co powinien, a czego nie może jeść.  Jeżeli dietetyk uzna, że dieta doustna to za mało wówczas kontaktuje się z lekarzem prowadzącym i robimy krok dalej, czyli zaczynamy rozmawiać o wsparciu żywieniowym drogą inwazyjną poprzez założenie cewnika do przewodu pokarmowego lub żył.

Czy to zależy od stanu pacjenta, jego indywidualnej jego historii czy raczej od rodzaju nowotworu?

Najważniejszy jest stan chorego. Trzeba zdać sobie sprawę z tego, że żywienie w onkologii jest rzeczą ekstremalnie indywidualną. Ten sam pacjent, z tym samym rozpoznaniem choroby nowotworowej, w tym samym wieku może mieć różną historię zdrowotną, a do tego może być pacjentem skrajnie otyłym, jedzącym wszystko, jak i pacjentem skrajnie wyniszczonym, nie jedzącym praktycznie nic. Dlatego istnieje możliwość, że u pacjentów z taką samą diagnozą postępowanie będzie diametralnie różne. Każdą sytuację dokładnie analizujemy: kto przyszedł, z jakim rozpoznaniem, jak będzie leczony, ile ma lat, jakie są schorzenia współistniejące. Wśród pacjentów mamy przecież diabetyków, osoby z niewydolnymi nerkami, z chorobami wątroby, tarczycy i wieloma innymi. Następny etap takiej konsultacji to sprawdzenie ile chory zjada. Dietetyk to oszacuje i odniesie do aktualnego zapotrzebowania. Załóżmy, że zapotrzebowanie naszego pacjenta wynosi 1500 kalorii na dobę, a chory zjada 300 kalorii na dobę to oznacza, że należy jak najszybciej skierować go do wsparcia drogą sztuczną, bo jest mało prawdopodobne, aby tak wielkie braki uzupełnić dietą doustną i suplementami. Ale są i takie sytuacje, gdy przy zapotrzebowaniu 1500 kalorii, chory zjada 1100 kalorii – to za mało, ale takie braki można pokryć właściwą interwencją doustną.
Jednak, żeby wydać właściwe zalecenia, warto jest wykonać analizę składu ciała  tzw. Bioimpedancję elektryczną.. Dzięki niej dowiemy się jaka jest kondycja mięśni, ilość tkanki tłuszczowej,  zasoby wody.

Choroba onkologiczna i niedożywienie: diabelski duet

Jak to się sprawdza?

To bardzo proste i bezpieczne badanie. Pacjent staje na czymś co przypomina wagę i przez jego ciało przepływa niskooporowy prąd. Napotykając tkanki o różnej gęstości komputer zlicza gęstość tkanek i przekłada to na ich jakość.. Można powiedzieć, że widzimy jak człowiek wygląda w środku.

Są nowotwory, w których możemy się spodziewać, że z jedzeniem będzie kiepsko?

Tak. Na pewno nowotwory głowy i szyi, szczególnie jeśli chory będzie  leczony chemioradioterapią. W tych przypadkach uprzedzająco zakładamy przezskórną endoskopową gastrostomię, czyli tak zwany PEG. Innymi zanim pojawi się ciężka dysfagia (zaburzenia połykania), a ta wystąpi u 60% chorych w 4.tym tygodniu leczenia zabezpieczamy możliwość podawania diety medycznej, płynów, a także niektórych leków. Zazwyczaj w 4-5 tygodniu leczenia chory ma problem z przełykaniem nawet klarownych płynów, a pokrycie bieżącego zapotrzebowania spada do 30-40%. Obecność PEG pozwala nam w stosownym momencie w trakcie leczenia przejść na żywienie dojelitowe, nie martwiąc się ile chory w danym momencie jest w stanie zjeść doustnie, bo 100% potrzeb dostarczymy do żołądka przez gastrostomię. Ważne, aby PEG zakładać przed leczeniem bo  założenie dostępu w trakcie rozpędzonej chemioradioterapii nie jest możliwe albo jest co najmniej trudne. Ważną dla pacjenta informacją jest też fakt, że dostęp po zakończonym leczeniu jest usuwany, a chory wraca do normalnego jedzenia drogą naturalną. Zysk jest nieoceniony: mniejsza utrata masy ciała, szybsza rekonwalescencja, mniej powikłań infekcyjnych, wyższa dawka cytostatyków podana łącznie z radioterapią, brak przerw w leczeniu i ukończenie go o czasie.

Takie postepowanie wprowadza się u każdego chorego na ten typ nowotworu?

Każdy pacjent ma to proponowane, ale nie każdy się na to godzi. Na tym między innymi polega praca naszego zespołu, żeby wytłumaczyć choremu po co to jest. Czasem to trudne, bo jeśli zanim rozpocznie się leczenie pacjent zjada przysłowiowego schabowego z ziemniaczkami, a ja proponuję mu zrobienie dziury w brzuchu i tłumaczę, że przez czas choroby tamtędy będzie odżywiany – trudno mu to zrozumieć. Często słyszę: „po co mi to, ja nie mam problemów z jedzeniem”. Ciężko  sobie wyobrazić, że zaledwie za kilka tygodni nie tylko nie będzie jadł, ale może mieć problem nawet z przełykaniem płynów, że jego sytuacja lada moment zacznie się bardzo dynamicznie zmieniać. 

Nowotwór: warto skorzystać ze wsparcia psychologa

Testy, konsultacje, leki, zabiegi… Leczenie choroby nowotworowej to szereg stricte medycznych działań. Ale warto pamiętać, że zadbanie o psychikę w tym trudnym czasie wspomaga powrót do zdrowia. Pomóc w tym może psychoonkolog.

Jak rozmawiać z chorym, który nie chce jeść w trakcie terapii? 

W pierwszej kolejności należy właściwie leczyć dolegliwości. Bo jeżeli pacjent cierpi z powodu bólu albo ma nasilone nudności, jadłowstręt, to nie ma opcji żeby cokolwiek zjadł. Dlatego bardzo często wszystkie konsultacje onkologiczne zaczynają się od ustawienia leczenia przeciwbólowego, regulacji zaparć, wyeliminowania biegunek, leczenia depresji, interwencji psychologa czy usunięcia innych, stricte medycznych problemów. I dopiero potem można pacjentowi proponować interwencję żywieniową. Druga sprawa to zrozumienie, że to nie jest wina pacjenta, że nie je. To nie jest jego „widzimisię” – ci ludzie bardzo chcą jeść, ale nie mogą. Trzeba zrozumieć, że guz nowotworowy produkuje związki, które informują nasz mózg: „jesteś najedzony”. Percepcja mózgu o stanie niekończącej się sytości, podtrzymywana jest przez współistniejący stan zapalny, który nie tylko leży u podłoża niedożywienia i utraty masy ciała, ale także wspiera rozwój choroby nowotworowej. To pierwszy mechanizm, który odcina od jedzenia w chorobie nowotworowej. Nie raz słyszałam: „Pani doktor rok temu jadłem trzydaniowy obiad, a teraz najadam się dwoma łyżkami zupy, wszystko mi rośnie w gardle, mam problem żeby to połknąć, wszystko wydaje mi się wstrętne, mam zmieniony smak, wszystko jest gorzkie, metaliczne”.  To „robota” nowotworu.
Oprócz tego stosowana terapia przeciwnowotworowa może być związana z różnymi skutkami ubocznymi jak nudności i wymioty, biegunki, zaparcia, jadłowstręt, nadżerki w jamie ustnej, zmęczenie. Warto przy tej okazji zaznaczyć, że mamy obecnie do dyspozycji bardzo nowoczesne leki przeciwwymiotne, które każdy chory standardowo dostaje do terapii i jest to kwestia właściwego ich doboru. . Inne powodu dla których chory nie je mogą mieć charakter „mechaniczny” , wtedy gdy guz nacieka i zamyka częściowo lub całkowicie światło przewodu pokarmowego i pożywienie nie może przedostać się dalej. 
Tak więc jeśli spojrzymy na to ile kłopotów wraz z chorobą onkologiczną spada na człowieka, nie ma się co dziwić, że ma problemy z jedzeniem. I zwykłe ”zjedz tę zupę, przecież ona jest pyszna” czy „cały dzień stałam przy kuchni i gotowałam specjalnie dla ciebie”  – nie działa.

No dobrze, ale przecież jeść musi, co więc zrobić?

Pacjenci onkologiczni zazwyczaj z poziomu „zdroworozsądkowego” bardzo chcieliby jeść, ale nie mogą. I  podstawą jest zrozumienie, co się z tym chorym dzieje, nie stresowanie go, nie stawianie przed nim wielkich porcji, bo nie ma szansy, by je zjadł, a tylko wpędzi w poczucie winy.
Podawajmy więc jedzenie w małych porcjach, na małych talerzykach, bądźmy cierpliwi i dajmy  przyzwolenie na zachcianki, ale i na zmiany decyzji. Mama powiedziała, że chce zupę pomidorową, a po 2 łyżkach powiedziała, że już ma dość? Trudno, zaakceptujmy to. Często mówię w żartach swoim pacjentom: „proszę jeść raz dziennie –  na okrągło”.  Trochę jak niemowlę – na żądanie. Nie trzymamy się zaleceń, które obowiązują zdrowego człowieka, nie ma zakazanej pory: można zjeść o pierwszej w nocy, nad ranem – o której się zachce.

Opieka paliatywna – dlaczego nie warto zwlekać z jej rozpoczęciem

Mogą pojawić się też trudne do wyjaśnienia zachowania np. chęć wciśnięcia do soku całej cytryny, dosalanie lub dosładzanie potraw lub wręcz przeciwnie jedzenie bez jakichkolwiek przypraw, co do tej pory nigdy się nie zdarzało. Po prostu akceptujmy to. Dotyczy to również preparatów do żywienia, tzw. ONS-ów – wszelkie opcje mieszania ich z normalnym jedzeniem, robienie koktajli, galaretek, musów, deserów, dosładzania, dosalania, lekkiego podgrzewania, zamrażania – są dozwolone. Kierujmy się zasadą: każdy przepis dozwolony, byle by chory zjadł.  

Czy doustne suplementy pokarmowe można włączać do diety samemu czy lepiej skonsultować to ze specjalistą?

Lepiej skonsultować (z dietetykiem, nie z lekarzem), bo tych preparatów jest bardzo dużo, mają różne przeznaczenie: mamy suplementy dla diabetyków, dla chorej trzustki, dla chorej wątroby, dla chorych nerek, z większą ilością białka, z mniejsza ilością białka, z różnymi dodatkami – warto więc poradzić się kogoś, kto się na tym zna. I o ile szansa na zrobienie sobie krzywdy jest niewielka, to po prostu lepiej zastosować od razu preparat, który da nam większą szansę, by pomóc. A trzeba sobie jasno powiedzieć, że jest to pomoc nie do przecenienia, bo na przykład dwoma buteleczkami dziennie jesteśmy w stanie uzupełnić nawet 50 proc. białka, które chory powinien przyjąć w ciągu doby. Ponadto w bardzo niewielkiej objętości jest duża zawartość składników odżywczych, których nie da się uzyskać serwując wyłącznie tradycyjne jedzenie.

Co warto wiedzieć o interakcjach leków z żywnością?

Popicie leku sokiem czy kawą, przyjęcie leku razem ze śniadaniem złożonym z jajek i bekonu może skończyć się łagodnymi lub groźnymi powikłaniami. W interakcje wchodzą nie tylko leki między sobą, ale leki i żywność.

Czy pacjent jest w stanie przeżyć tylko na ONS-ach? 

Powiem inaczej – jeśli nie jest stanie jeść nic innego to jest to wskazanie do żywienia sztucznego. Pamiętajmy, że ONS-y to jednak tylko uzupełnienie diety, a nie jej zastąpienie.

A co z suplementami?

Wyjaśnijmy najpierw co mamy na myśli mówiąc supelmenty, bo ONSy to też suplementy, bez których nie ma nowoczesnego wsparcia żywieniowego w onkologii. Pojęcie suplementy oznacza również sprzedaż różnych substancji aktywnych, które mają mieć prozdrowotny wpływ na ludzki ustrój. Mogą to być witaminy, pierwiastki śladowe, nutraceutyki, probiotyki, wyciągi z różnych roślin.
Wskazania do stosowania bardzo potrzebnych dla chorych onkologicznych związków jak witamina D, żelazo, cynk, probiotyki czy kwasy tłuszczowe omega-3 oraz ich dawki powinno się ustalać w porozumieniu z lekarzem prowadzącym i dietetykiem.
Generalnie zalecam bardzo dużą ostrożność. Większość z suplementów sprzedawanych „w celu podniesienia odporności” czy bliżej nieokreślonego wpływu na rozwój choroby nowotworowej jest medycznie nieuzasadniona, ma najwyżej efekt placebo, czyli dajemy coś co niby ma pomóc i co prawda nie zaszkodzi, ale też zazwyczaj dużo kosztuje. Przestrzegam też przed preparatami ziołowymi – pacjenci często myślą, że ziołowe to bezpieczne, bo naturalne. Tymczasem niektóre zioła są bardzo niebezpieczne, szczególnie w koincydencji z cytostatykami. Lecząc się onkologicznie należy się wystrzegać np. dziurawca, żeńszenia, kruszyny, miłorząbu japońskiego, jeżówki purpurowej. Preparaty ze wschodu, tzw. „chińskie zioła”, bywają zanieczyszczone metalami ciężkimi, a nawet cytostatykami. A to już mało, że nie pomoże, to jest niebezpieczne. Z bezpiecznych ziół najlepsza jest lipa, mięta, pokrzywa jeśli ktoś lubi.

Suplementy? Tak, ale pod kontrolą specjalisty!

Mądrze dobrane suplementy mogą wspomóc leczenie wielu chorób. Ale nie należy ich zażywać na własną rękę – konieczne jest wsparcie specjalisty: lekarza lub dietetyka. W przeciwnym razie można sobie bardziej zaszkodzić niż pomóc.

Co można doradzić opiekunom, którzy chcieliby pomóc choremu?

Trzeba być cierpliwym, nie denerwować się. To bywa trudne, często rodzina narzeka: „ja się tak staram, tyle robię, a on ciągle narzeka, nic mu nie pasuje”. To kwestia zrozumienia, że to  wynika  z choroby. Druga sprawa ostateczny kształt zaleceń żywieniowych, a może nawet skierowanie do żywienia sztucznego zależeć będzie od indywidualnej sytuacji chorego – rodzaj choroby i rodzaj leczenia, dotychczasowa utrata masy ciała, dominujące objawy, choroby współistniejące. Zatem warto zapisać się na wizytę do dietetyka. Stanowczo odraczam poradnictwo z tzw. „dr Googla”, wszelkie diety eliminacyjne, bazujące na wyłączaniu całych grup pokarmów czy głodówki. Cukier nie żywi raka! A wszystko jest dla ludzi, trzeba to tylko właściwie poukładać. 
Pomoc znajdziesz bezpłatnie w Poradni Chorób Metabolicznych Narodowego Instytutu Onkologii w WarszawiePolecam swoją książkę „Dieta w chorobie nowotworowej” obecnie dostępna jako e-book, gdzie jest wiele praktycznych wskazówek. 
 

Monika Grzegorowska

Photo by National Cancer Institute on Unsplash